tag:blogger.com,1999:blog-57022173947005865712024-02-08T17:58:25.898+01:00Spokojna Nocżycie nie jest łatwe, nawet jeżeli innym widzi się jako sielanka...Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.comBlogger22125tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-7631982490921439362012-10-08T11:27:00.000+02:002012-10-08T11:27:30.799+02:00test na alkoholizm<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Georgia,"Times New Roman",serif;"><span style="font-size: small;">Ogólnie uważam, że z testami to bywa różnie. testy są wstępnie miarodajnym pomiarem problemu, a nie jedynym i niepodważalnym jego miernikiem. Ludzie w testach kłamią. Kłamią zwłaszcza wówczas gdy wiedzą, że ten test będzie przeglądała osoba obca, </span>która będzie go dodatkowo "wyceniać". Nieco lepiej sprawa ma się z testem, który rozwiązujemy sami dla siebie, ale to też kwestia na ile jesteśmy wobec siebie uczciwi, a na ile jednak umiemy oszukiwać sami siebie. </span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Georgia,"Times New Roman",serif;"><br /></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Georgia,"Times New Roman",serif;">Jednak, ponieważ nie chcę kopiować cudzej pracy to nie przekopiuję tutaj testu, a jedynie wrzucam link, który przekieruje zainteresowanych na stronę z oryginalnym, elektronicznym testem, który to test pomoże odpowiedzieć, czy ma się problem z alkoholem, czy tego problemu się nie ma.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Georgia,"Times New Roman",serif;"><br /></span></div>
<div style="text-align: center;">
<span style="font-family: Georgia,"Times New Roman",serif;"><b><a href="http://www.cpp.info.pl/index.php?go=mast1" target="_blank">test na alkoholizm</a></b></span></div>
<div style="text-align: center;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Georgia,"Times New Roman",serif;"><b> </b> </span></div>
Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com7tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-56536751164069937542012-09-22T19:32:00.000+02:002012-09-22T19:32:48.893+02:0021<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Helvetica Neue", Arial, Helvetica, sans-serif;">Miałam napisać o Kasi Figurze. Cały długi post już prawie przelałam na ekran. Jednak, nim to zrobiłam, zatrzymałam się i pomyślałam sobie, że nie mnie oceniać w jaki sposób każda osoba wypowiada się o swoim życiu. Nie moja to sprawa. Wiem, że o znęcaniu się nad bliskimi, bez względu, czy bierze w tym udział alkohol, czy nie, należy mówić głośno. Głośno i wyraźnie. Tylko w ten sposób można, z czasem, zmienić cokolwiek. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Helvetica Neue", Arial, Helvetica, sans-serif;">Spokojny wieczór o zapachu czekoladowego ciasta ze śliwkami. Każdy powinien być taki, a nie tylko ten, i nie w taki sposób, w jaki jest. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Helvetica Neue", Arial, Helvetica, sans-serif;">Brakuje mi cierpliwości do Pani Prokurator. Nie mogę jej złapać na telefon, a nie mam już urlopu na stanie, żeby podjąć próbę dopadnięcia jej fizycznie. Sprawa nasza nadal błąka się od biurka, do biurka. Najdłużej leży na biurku Pani Prokurator, która wymyśla różne dziwne i zbędne rzeczy, które tylko przeciągają sprawę w czasie... zupełnie jak gdyby trzymała stronę oprawcy... boję się nawet zastanawiać o co tutaj chodzi, i kto jest kim, i dlaczego tak jest... </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Helvetica Neue", Arial, Helvetica, sans-serif;">Już zaraz będzie rok od kiedy wszystko się zaczęło. Już zaraz, niemal za kilka minut, a sprawa nadal jest w martwym punkcie biurokracji. Zastanawiam się, czy sprawa Pani Figury? Czy jaśnie pan hrabia będzie kolejnym Maciejem D., a będzie, bo pierwszy wyrok zawsze zapada w zawieszeniu..., czy może kilka medialnych, mniej lub bardziej prawdziwych spraw, da tym głębiom politycznym do myślenia i zmienią w tym koślawym prawie cokolwiek? Czy uda mi się tego spokojnie doczekać? Nie sądzę... myślę, że wręcz przeciwnie, że będzie coraz więcej takich popołudni jak dzisiejsze, gdzie mój 16-latek sam podejmuje decyzję i sam dzwoni i wzywa interwencję. Ma 16 lat i może to zrobić, a ja nie mam prawa mu tego zabraniać. Już nie. </span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "Helvetica Neue", Arial, Helvetica, sans-serif;"></span></div>
Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-20766856509283896912012-08-31T09:57:00.001+02:002012-08-31T13:49:44.691+02:0020<div style="text-align: justify;">
Wymyślanie tytułów dala zwyczajnych wpisów to czasem droga przez męką. Przyjąć czas więc zasadę, że tytuł mają tylko te wpisy, które traktują o istotnych sprawach (np. tak było z niebieską kartą - czyli dokument z nazwą własną), pozostałe wpisy, traktujące o szarej codzienności, będą musiały zadowolić się tylko numerkami.To tak, tylko gwoli zachowania przejrzystości. Bardziej dla mnie, niż dla kogokolwiek innego. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Chciałam napisać o wczorajszym wieczorze. Chciałam napisać o tym jakie to uczucie kiedy zasypiasz, a ktoś nagle wyrywa Ciebie niespodziewanie z tego snu. Kiedy nagle oczy otwierają się na pełną szerokość, kiedy wszystkie zmysły napinają się w szybkiej i niespodziewanej analizie otoczenia. Chciałam napisać jak to jest kiedy najpierw wyrywa ze snu jeden dźwięk, potem drugi, a później jeszcze następny i następny. Problem tylko jest jeden w pisaniu o tym, nie umiem dobrać właściwych słów. Mogę napisać, że po trzech, czterech takich pobudkach, kiedy myślisz już, że tej nocy nie zaśniesz, to mylisz się, bo w końcu jednak zasypiasz. Zasypiasz ciężkim, niespokojnym snem, który nie wiele ma wspólnego z wypoczynkiem. Zasypiasz snem, z którego budzisz się rano z bólem głowy, brakiem siły na myślenie, gdzie nie możesz dojść do siebie ani zamieniając ciepłą, na zimną wodę w prysznicu, ani wypijając drugą i trzecią kawę. Zaczynasz jednak być człowiekiem około południa, ale tylko po to aby zacząć się zastanawiać, jaki będzie ten kolejny, dzisiejszy wieczór i nie wiesz już sam, jakie wieczory są gorsze: czy te z awanturą i policyjną interwencją, czy te, bez awantury, bez szarpania, ale za to ze strzelaniem drzwiami, z głośnym krzykiem po chwilach ciszy, z podkręcaniem radia i/lub telewizora na pełną głośność, znowu krzyki, znowu strzelanie drzwiami... a cały ten taniec rozpoczęty z misternie wyliczonym czasem... nie wcześniej niż w okolicach 23 i nie krócej niż do 1 - 3 w nocy, i już wiesz, że kolejny poranek przyjdzie zbyt wcześnie i będzie zbyt trudny do wejścia w codzienne ramy, zanim organizm podejmie pełną współpracę... </div>
Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-18446401733418180082012-08-25T17:15:00.000+02:002012-08-25T17:15:06.963+02:00niedowierzanie w to co jest prawdą<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
W minioną środę, przypadkiem, miałam okazję obejrzeć część programu Pani Drzyzgi „Rozmowy w toku”. Program tym razem, a przynajmniej ta jego część, była o kobietach, których partnerzy (mężowie i nie tylko) znęcali się nad nimi, nad ich dziećmi. Bili, poniżali, gwałcili. Często za ogólnym przyzwoleniem sąsiadów, którzy nie widzieli potrzeby reakcji, nie chcieli reagować, a czasem zapewne bali się „Pana i Władcy”. Tak więc dzieci były poniewierane na oczach matek, matki gwałcone na oczach dzieci. Towarzystwo, w obecności którego przyszło mi oglądać ten program, orzekło jednoznacznie, że przesadzają, że są opłacone, że wstydu nie mają, że w głowach im się poprzewracało, że na pewno otruły swoich partnerów... prawdę mówiąc, owszem, może i otruły, ale akurat, jeśli nawet, choć jedna to zrobiła, to nie widzę powodu, dla którego miałyby odpowiadać za to, że miały dość sadysty i psychopaty, że broniły siebie i swoich dzieci, w chwili, w której zawiódł system. System, który przynajmniej w teorii powinien chronić, jeśli nie je, dorosłe kobiety, to przynajmniej te dzieci. Zwłaszcza te dzieci, bo ile z nich kiedy dorośnie będzie powielało wzorce, które zna? Ile z nich zniknie w przepaściach zamkniętego kręgu domowej przemocy? Ilu z tych synów, małych chłopców, będzie znęcało się nad swoimi partnerkami i dziećmi? Ile z tych córeczek, dziewczynek, będzie powielało schemat poddaństwa, uległości i braku wiary w to, że z tej matni można się w jakikolwiek sposób wyrwać i przerwać ten krąg?...</div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
Co jeszcze? Gwałcenie na oczach dzieci? Czy wydaje mi się zmyślaniem i abstrakcję? Nie. Czy chowanie noży i innych przedmiotów ostrych i ciężkich, jest dla mnie czymś głupim i nic nie wartym? Nie. Czy spanie z nożem pod poduszką jest dla mnie czymś dziwnym? Nie. Czy wychodzenie przez okno jest dla mnie jakąś głupotą? Nie. Czy bicie aż do uszkodzenia ciała własnej kobiety, czy własnych dzieci jest czymś niemożliwym do wyobrażenia? Nie. Czy przypalanie rodziny petami to dla mnie jakaś nowość? Nie... takich pytań mogłabym tu jeszcze wiele napisać i odpowiedź do każdego byłaby zapewne taka sama. Z częścią spotkałam się sama osobiście, z częścią wśród moich koleżanek, kiedy byłyśmy małymi dziećmi... tak, niewątpliwie poprzedni ustrój miał jedną zaletę... alkoholizm i sadyzm był znacznie mniej ukrywany, znacznie mniej dokładnie ukrywany, niż obecnie. Może miał bardziej spektakularny przebieg, nie chował się za winem, czy piwem i złudzeniem kulturalnego picia, ale kultura picia nie oznacza, że człowiek bywa równie kulturalny po spożyciu alkoholu, jak w trakcie spożywania jego samego. Tak, teraz nie wolno pisnąć pół słowem... teraz bije się tak, aby nie zostało zbyt wiele śladów, teraz, teraz bije się tak, aby nie było widać, a znacznie więcej satysfakcji czerpie się z tego co nie widać, co niszczy czasem bardziej niż fizyczna przemoc. Dziś stawia się na znęcanie psychiczne... i tylko państwo nie reaguje już tak jak reagowało przy poprzednim systemie politycznym... Tak, kiedyś psychopata, sadysta, alkoholik lądował w odpowiednim zakładzie nim zdążmy zaszlachtować rodzinę, a przynajmniej, nim zdążył skatować własne, czy nie własne, ale dziecko... dziś, dziś może zabić ciebie z zimną krwią. Nie mrugnąć przy tym okiem, a jedynym co mu za to będzie groziło, to kilka miesięcy wczasów w ‘kurorcie’ leczniczym... tyle, że o wiele, wiele, wiele miesięcy za późno. Dziś, Ty, jako osoba co do której stosowana jest fizyczna lub psychiczna przemoc, nie możesz nic. Nie możesz nic, bo dziś prawa ma twój oprawca, a Ty nie masz innych praw ponad to aby go znosić, usługiwać mu i z dnia, na dzień zamieniać się w cień człowieka... </div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-63270158934075293262012-08-14T19:07:00.001+02:002012-08-14T19:07:09.064+02:00ja ciebie też...<div style="text-align: justify;">
Na dole znowu 'koncert życzeń' pana hrabiego. Tu na górze, stojąc nad garnkiem chili, zastanawiam się o co tak do końca chodzi. Wiem, że bardzo, ale to bardzo mu przeszkadzam swoją osobą. Uwieram jak upierdliwa drzazga lub kamień w bucie. Stara się mnie pozbyć, ale kiepsko mu idzie. Gdyby chociaż przez chwilę użył tego wysokiego i nieprzeciętnego IQ, którym się tak chwali, zrozumiałby, że nie może się mnie pozbyć z tego miejsca w żaden legalny i niekaralny sposób. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Nie wiem, po co też stara się mnie zastraszyć, skoro od dawna już powinien wiedzieć, że przestałam się go bać wiele, wiele lat temu. Teraz może mnie zezłościć, wnerwić, ale już nie przestraszyć. Jedyna rzecz jakiej się mogę przestraszyć, to tylko tego, że kiedy przyjdzie czas i ktoś powie mi, że on nie żyje, to, tak, będę się cholernie bała, będę się bała, że może to nie być prawdą, że może to być tylko złudna nadzieja. Tego jednego mogę się bać w odniesieniu do jego osoby. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Tylko, zaczynam odnosić wrażenie, że to on boi się mnie. Nie wiem, czy sobie to uzmysławia, czy nie. Nie wiem, czy tak jest na pewno. Takie jest po prostu moje wrażenie. Może boi się tego, że on potrzebuje 'wzmocnić' swoją odwagę, a mnie tego nie trzeba... To dobrze, że się może bać. Sam przez ponad 30 lat pracował nad tym by zniszczyć sporą część mojej psychiki. Co najlepsze, całkiem nieźle mu się to udało. Niestety, najwidoczniej, nie w tym kierunku, w jakim było to w planach. Powinien sobie pogratulować. Nie przewidział tylko jednej rzeczy. Nie przewidział, że swoim działaniem, rok po roku, nie łamał, a wykuwał w twardej materii mój charakter. Miałam być posłuszna, potulna i grzeczna. Miałam uciec lub mu służyć i dogadzać. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Nie służę, nie zginam karku, nie uciekłam... A to co w moich oczach widział w przeddzień moich 35 urodzin... tak, tego powinien się bać. Zdecydowanie powinien się tego bać, tylko, czy taki tchórz jest w stanie cokolwiek dostrzec? Być może... </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Powinien pamiętać, przecież mu bez przerwy o tym przypominam, pewne rzeczy można zrobić tylko raz... tylko raz można zabić danego człowieka... kiedy jest już martwy, drugi raz się go nie zabije... Kochany Tatusiu, obiecujesz mi, że mnie zabijesz - pamiętaj, to możesz zrobić tylko jeden raz...</div>
Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-16962463775635801402012-08-12T16:57:00.001+02:002012-09-22T19:34:01.687+02:00chore państwo, chory kraj<div style="text-align: justify;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Maciej D. Po niemal roku został uznany za winnego znęcania się psychicznego i fizycznego nad żoną. Po 8 latach trzeba było czekać 11 miesięcy na wydanie nieprawomocnego wyroku, od którego na pewno skazany będzie się odwoływał. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Czy ja muszę pisać, że przez te 11 miesięcy on mógł ją niemal zakatować na śmierć, a papierki krążyłyby sobie pomiędzy policją, prokuraturą, sądem i Bóg tylko jeden raczy wiedzieć kim jeszcze.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Dodatkowo rozbawiła mnie forma artykułu. Krótka notatka przywołująca jakże, na naszym rynku spektakularne, sukcesy rzeczonego skazanego. Lakoniczne wspomnienie o tym co robił przez długie lata i za co został skazany i pienie ku chwale tego co zrobił i osiągną w życiu zawodowym. Gówno osiągnął. Zniszczył życie swojego, dziś 8 letniego, dziecka. Spaczył jego postrzeganie rzeczywistości i relacji między ludźmi. Wypaczył jego przyszłość, a teraz, teraz zapewne jeszcze udowodni swojemu dziecku, że można się znęcać nad żoną i nad dzieckiem i za to nie odpowiadać, bo prawo polskie jest ułomne, a pieniądze i nazwisko w kraju dupolizów i wazeliniarzy, wystarczą aby nie ponieść konsekwencji własnych czynów. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Artykół, zamieszczony gdzieś z boku strony głównej, małym druczkiem i bynajmniej nie na pierwszej linii. Przepraszam, ale na miejscu Pana Borysa Szyca i pozostałych wymienionych osób stanowczo sprzeciwiłabym się na łączeniu własnego nazwiska z tą sprawą i pod kątem darmowej, dodatkowej reklamy domowego, babskiego boksera i emocjonalnego sadysty.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;"><a href="http://film.onet.pl/wiadomosci/rezyser-maciej-d-skazany-za-znecanie-sie-nad-zona,1,5215446,wiadomosc.html" target="_blank"><strong>Artykuł tutaj można znaleźć.</strong></a></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;"></span></div>
Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-42507117222603627032012-08-11T11:23:00.000+02:002012-08-11T11:23:04.452+02:00ten jeden dzień w roku<div align="justify">
Dziś są moje urodziny. Od jaśnie pana hrabiego dostałam wczorajszego wieczoru uroczy prezent. Sine i spuchnięte ręce. Kolejna szarpanka, kolejne sprwdzanie sił. </div>
<div align="justify">
<br /></div>
<div align="justify">
P2 zabrało pogotowie, pana hrabiego policja. Oczywiście, porankiem wrócił, bo jakżeby inaczej być mogło, skoro w tym kraju prawo jest po stronie katów, pijaków, sadystów, psychopatów i innych ludzi z poważnymi problemami ze sobą stanowiących zagrożenie, pół biedy jeżeli tylko dla siebie samych, ale najczęściej dla otoczenia. </div>
<div align="justify">
<br /></div>
<div align="justify">
Tak, w ramach prezentu urodzinowego mam dziś się wynieść, bo jak się nie wyniosę do czasu kiedy on wróci wieczorem (rzecz jasna nawalony), to już będzie po mnie. Tak. Tym razem, nawet obecność policji mu w tych zapędach nie przeszkadzała. </div>
<div align="justify">
<br /></div>
<div align="justify">
Nie wiem, mam wrażenie, że to ścierwo stara się mnie zastraszyć i zaczyna brakować mu pomysłów jak to zrobić, oraz dlaczego, po tym wszystkim ja nadal się go nie boję. Czy to tak trudno zrozumieć, że człowiek boi się najbardziej tego czego nie zna, a to co zna, choćby najgorsze, nie robi na nim najmniejszego wrażenia. Zabić mnie może tylko raz, okaleczyć? Cóż, już dawno to zrobił. Czasem, czasem zastanawiam się, czy kalectwo fizyczne może być gorsze od kalectwa emocjonalnego. Wydaje mi się, że nie może. To pierwsze widać, to drugie nie. To czego nie widać zmienia człowieka po odrobince od środka, niemal niezauważalnie, ale zmienia, w którą stronę? Nad tym lepiej czasami się już nie zastanawiać. </div>
<div align="justify">
<br /></div>
<div align="justify">
Panie hrabio, proszę się nie dziwić, że hasła z gatunku: zniszczę cię, łeb ci ukręce, zabiję, rozpierdolę siekierą itp. itd. nie robią na mnie wrażenia. Przecież cieżko jest mi sobie przypomnieć aby przez ostatnie 30 lat cokoliwek innego padało z twoich ust. Przyzwyczaiłam się. To znam. Zastanawiam się tylko, dlaczego tak bardzo to właśnie ja tobie przeszkadzam? W czym stoję tobie na drodze? ... och, zapomniałam, że jednak szczycę się bycia conajmniej jeden level życia ponad tobą. Kultura wymaga podziękować za życzenia. Więdz drogi tatusiu, dziękuję ci bardzo, że po raz kolejny obiecałeś mi, że mnie zabijsz, ale pamiętaj, że ten 'prezent' możesz dać mi tylko jeden raz... tylko raz... </div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-34682355863293532512012-08-06T22:00:00.002+02:002012-08-06T22:00:54.739+02:00po długiej ciszy<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Nie pisałam długo. Nie miałam chęci do pisania. Nie do tego tematu, o którym tutaj piszę. W kilku słowach tylko dodam, co przez ten czas miało miejsce i jak to wygląda wszystko w praktyce. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Ujmijmy to tak: Ani policja, ani prokuratura, ani sądy w naszym kraju nie działają nazbyt szybko. Każdy ma swoje, narzucone przepisami terminy, i wydaje mi się, że każdy zwleka z załatwianiem własnych spraw służbowych, aż do czasu kiedy przypili go widmo upływającego terminu. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">A więc sprawa została założona w maju. W czerwcu odbyły się przesłuchania. Teraz sąd przy udziale policji wymienia sobie listy z kliniką jedną o 200 km oddaloną, czy można przesłuchać epileptyka, czy nie. W tym przypadku nie, ale to moje obiektywne zdanie i psycholog zapewne by to potwierdził, ale sąd wie lepiej i lepiej się zna na psychice i na medycynie również i sąd sobie życzy. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Drogi sądzie, gdyby Pan Hrabia miał kaprys nas pozabijać, to zanim Wysoki sądzie ruszysz dupę ze stołka i się w nią podrapiesz, zastanowiwszy się uprzednio, czy życzysz się sobie podrapać w lewy, czy też w prawy półdupek, on dawno by to zrobił. Dzięki szybkości pracy jaśnie sądu, i jego zachcianek, nadal psychopata rulez trwa. Nie mam złudzeń, że nawet jeżeli go zabiorą na odwyk, wszystko się skończy. Nie, nic się nie skończy, bo jedyny koniec jaki jest możliwy, aby rozwiązać ten problem, to koniec Pana Hrabiego i naprawdę, innej możliwości realnej nie ma. Owszem, teoretycznych jest wiele, ale praktyka nie pokrywa się z teorią zbyt często, a jeszcze rzadziej kiedy idzie o zwyczajne życie. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Inną rzeczą, o której chciałam tu napisać, jest to, że dopiero teraz uzmysławiam sobie do jakiego stopnia jestem osobą dysfunkcyjną społecznie. Nie miałam o tym pojęcia. Nie zdawałam sobie sprawy jak bardzo nie umiem poprawnie interpretować zdarzeń, jak spaczone mam rozpoznawanie relacji międzyludzkich i jak niewiele z przesyłanych bodźców odbieram i rozróżniam. Na dobrą sprawę tylko 1/3 informacji z otoczenia jest przeze mnie poprawnie interpretowana. Właśnie chyba to jest najlepszą odpowiedzią, na moje własne życiowe dylematy. Nigdy nie ułożę sobie życia, bo tego nie umiem. Nie umiem rozpoznać normalnych relacji, gdyż znam tylko te, które obarczone są różnorodnymi dysfunkcjami i zaburzeniami. W tych niepoprawnych umiem się odnaleźć, te znam i umiem rozpoznać. To one są dla mnie normalne. Więc świat ‘Normalnych” ludzi jest dla mnie obcym, niezrozumiałym światem. Chyba lepiej było mi bez tej świadomości. Teraz mam jeszcze mniejszą ochotę wychodzić między ludzi, a już zupełnie żadnej na poznawanie nowych osób w realnej, wielowymiarowej przestrzeni, bo wiąże się z tym zbyt wiele sygnałów, których nie dostrzegam lub nie umiem zinterpretować, gdyż nie pasują do wzorców jakie znam – są mi obce.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;"></span></div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-35019418869073172242012-02-15T23:02:00.000+01:002012-02-17T10:19:43.194+01:00cisza przed burzą<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
</div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
Podobno każda burza poprzedzona jest ciszą. Podobno. Cisza to też pojęcie względne. Można je różnie interpretować w zależności od tego gdzie akurat się człowiek znajduje. W moim życiu nie ma ciszy, a burze przechodzą nieustannie. Czasem tylko zmienia się ich nasilenie... wszystko inne jest stałe. </div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
Tak. Kolejny raz wezwałam policję, kolejny raz zabrali Pana Hrabiego na nockę. Tak, niczego to nie zmieniło. Może z jednym małym wyjątkiem. Tym wyjątkiem jest narastające, pijackie rozżalenie i gorycz, że jak to tak? Tak z jego własnego domu? Zabrali go? Tak przecież być nie może! Trzeba to ukrócić! Pokazać gówniarze gdzie jest jej miejsce! Żeby jego własna córka, wzywała policję do jego własnego domu, żeby ta policja go zabrała? Przecież on nic nie robi! Tak, zdecydowanie nic nie robi! Ta niewdzięczna rodzina się go czepia, a on taki dobry jest. I co z tego, że przy temperaturze bliskiej -30 stopniom domaga się niezamykania drzwi? Drzwi będą przed nim zamykać? Drzwi w jego własnym domu zamykać będą przed nim? Tak być nie może. Rozpierdoli te jebane drzwi i tyle będą mieli z tego zamykania. Drzwi mają być otwarte! Do pokoju drzwi zamykają? O! On już im pokaże! Zaraz suki zobaczą! Popamiętają sobie kurwy jedne. Puściły się to będą miały za swoje. Już on im pokaże...</div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
Jak zamknąć w słowach miniony weekend, kiedy następny zagląda do okna? krótko podsumowując: rozwalony zamek w drzwiach wejściowych, poobdzierane drzwi do jednego z pokoi (te najnowsze, wstawiane raptem poprzedniego lata, sosna to zdecydowanie jednak zły wybór, zbyt miękkie drzewo, nawet gdy dobrze zalakierowane), groźby karalne - a i owszem, czemu nie, nie pierwszy i nie ostatni raz. Na podsumowanie jedna nowość. Pocięta opona w moim samochodzie. Tak, zdecydowanie trzeba mi pokazać gdzie jest moje miejsce i co on może mi zrobić... Szkoda tylko, że będąc moim ojcem od dobrze już ponad trzydziestu lat nie wie o mnie nic. Mogę spać w ubraniu. Mogę spać z nożem pod poduszką. Mogę zostawiać samochód kilometr od domu na parkingu z monitoringiem. Mogę... wiele rzeczy mogę zrobić i na wiele mnie stać, a jeszcze więcej gdy przystawi mnie się do ściany. Nie mogę za to się poddać i odpuścić. Nie mogę, bo kiedy wróciłam znad granicy swoich możliwości, kiedy przekułam swoje roztrzęsione emocje na ich brak, to pozwoliłam odejść jakiejś części mnie, która teraz mogłaby spowodować, że wycofałabym się... jednak tamta dziewczynka odeszła już wiele lat temu i niestety już nigdy nie wróci. Odchodząc zabrała ze sobą wrażliwość i wiersze, zostawiła zdecydowanie i brak umiejętności zawracania w pół drogi do celu. </div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
... a będzie jeszcze gorzej... wiem to, czuję to. Dlatego też ostatnią rzeczą na jaką mogłabym sobie pozwolić jest dać ponieść się emocjom i zwątpieniu... nie wycofam się najukochańszy ojcze, bo mam w sobie coś o czym ty nawet nigdy nie mogłeś na trzeźwo pomarzyć. Mam siłę, której ty nigdy nie miałeś inaczej niż po alkoholu, a że jestem twoją córka, to cóż... kto mieczem wojuje od miecza ginie. Twoim mieczem jest wytrwałość w nękaniu nas, czas teraz aby tobie ktoś życie umilił, aż własna zgryzota i niedowierzanie strawi ciebie od środka. Nie, nami się nie przejmujesz, ale sobą? Oj bardzo. Za bardzo. </div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com4tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-72296425154699828882012-01-21T20:13:00.000+01:002012-01-21T20:14:39.192+01:00emocje<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Chociaż tym razem nie moje własne, to jednak jeszcze bardziej znaczące. Wyobrażacie sobie jakie emocje może wzbudzić powiedzenie i przyznanie przed sobą samą i przed obcymi ludźmi oraz dwoma dorosłymi córkami, że jest źle, i że dalej tak być nie może...</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;"><br /></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Najwięcej jednak kosztuje przyznanie się przed samym sobą, w obecności obcych osób, do rzeczy, o których od dawna się wie, ale nie miało się dość siły aby zrobić ten pierwszy krok. Spokojnie mogę napisać, że jestem z niej dumna. Nie ważne co będzie dalej i jak będzie dalej. Zrobiła pierwszy krok. Ten najtrudniejszy i najważniejszy. Nawet jeśli się wycofa, to teraz już będzie wiedziała, że może, że ma na to siłę. </span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;"><br /></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "Courier New", Courier, monospace;">Moja Rodzicielka, nie dosyć, że wczoraj poszła z nami na Komisję, to jeszcze przyznała głośno to, o czym do tej pory nie można było mówić na mocy zmowy milczenia i specyficznego tabu jakim jest życie pod jednym dachem z alkoholikiem, który nie jest owieczką... oby dalej miała siłę.</span></div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-76523796596088547902012-01-20T11:40:00.000+01:002012-01-20T11:40:12.637+01:00bez tytułu<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<span style="font-size: small;">Na dziś mamy wezwanie do Miejskiej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (MKRPA). Przynajmniej na przyzwoitą godzinę. Razem z Pulherią idziemy, czy nasza Rodzicielka dołączy? Tego nie wiem. Ona zawsze ma różne wymówki. Tym razem dobrą wymówką może być, że skoro my będziemy to ona nie jest niezbędna, zwłaszcza, że przecież wiem jak jest teraz u niej w pracy. Tak. Wiem, jak jest u niej w pracy. Wiem też, że swoją pracę powinna kończyć o 15.30, a nie o 19.00, czy jeszcze później. Wiem, też jak łatwo jest przed życiem chować się za tysiącem wymówek i niekończącymi się parawanami obowiązków. </span></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<span style="font-size: small;"><br /></span></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<span style="font-size: small;">Jeśli przyjdzie, to będzie. jeśli nie przyjdzie to jej nie będzie. Nie ja na to mam możliwość wpływania. </span></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<span style="font-size: small;"><br /></span></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<span style="font-size: small;">Między czasie. Warto pamiętać, że każda sprawa jaką załatwia się przez wszelkie urzędy w tym kraju, to sprawa, którą trzeba samodzielnie doglądać i dopilnować. Nie wolno zapominać, że w śród kompetentnych, mniej lub bardziej, urzędników, nadal znajduje się sporo tych co kompetencją i umiejętnością przyznania się do błędu, bynajmniej nie grzeszą. Na dokumentach kierowanych do Pana hrabiego zostało źle wpisane nazwisko, więc... nie były skierowane do niego. Nie dociekam, i dociekać nie będę, gdzie nastąpił błąd pisarski, czy w Miejskiej poradni, czy u dzielnicowych. Nie jest to istotne. Ważne, że błąd został dostrzeżony i naprawiony. Szkoda tylko, że nie zaraz po tym jak poinformowałam o owym błędzie pana Dzielnicowego... ale, nie szukajmy emocji na siłę. One nas same znajdą zapewne i to być może w nadmiarze. </span></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<span style="font-size: small;">Po niedzieli 8 stycznia br., kiedy zamiast spokojnie usiąść i zjeść obiad, dzwoniłam po interwencję, a Pan Hrabia zwiewał, gdy tylko zorientował się w czym rzecz, odkrył nagle umiarkowanie. Nie pamiętam kiedy ostatni raz przez 5 dni z rzędu był na tyle trzeźwy aby zamykać się w swoim burdelniku i się do nas nie odzywać. </span></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="font-family: "Trebuchet MS",sans-serif; text-align: justify;">
<span style="font-size: small;">Zastanawiam się, jaki powód jest tej względnej abstynencji? Najprawdopodobniej brak funduszy oraz potencjalnych sponsorów. Brak pieniędzy bardzo utrudnia dostęp do alkoholu, acz na dłuższą metę go przecież nie uniemożliwia. Zawsze się trafi kolejny naiwny sponsor. Być może stara się też udowodnić, że on nie ma problemu z alkoholem i on nie musi pić... co tylko udowadnia coś zgoła odmiennego i daje niemal podręcznikowy przykład istniejącego problemu... co będzie dalej? Czas pokaże. </span></div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-46961814012597519622011-12-28T11:37:00.000+01:002011-12-28T11:38:26.558+01:00niebieska karta<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;">
<span style="font-size: small;"><b><span style="line-height: 115%;">Artykuł 207 §1 Kodeksu
karnego</span></b><span style="line-height: 115%;"> brzmi: „Znęcanie się fizyczne lub psychicznie nad
osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym
stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze
względu na jej stan psychiczny lub fizyczny - podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do 5 lat”. </span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="font-size: small;"><span style="line-height: 115%;">Przestępstwo określone
artykułem 207 </span><span style="line-height: 115%;">§</span><span style="line-height: 115%;"> 1 K.K. jest
przestępstwem ściganym z urzędu. Ściganie
z urzędu polega na tym, że prokurator i policja prowadzą postępowanie
niezależnie od woli i zgody osoby pokrzywdzonej. Zawiadomienie można złożyć
pisemnie albo ustnie, w prokuraturze rejonowej (właściwa jest prokuratura,
w której rejonie popełniono przestępstwo) lub na policji. Zawiadomienie pisemne powinno spełniać wymogi pisma
procesowego, tzn. zawierać oznaczenie organu,
dane osobowe i adres, opis sprawy, datę oraz podpis (art. 119 k.p.k.).
Natomiast zawiadomienie ustne zostanie przyjęte i spisane przez funkcjonariusza
Policji w formie protokołu. Najprawdopodobniej osoba zostanie przesłuchana w
charakterze świadka.</span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="font-size: small;"><span style="line-height: 115%;">Dowodami
służącymi ustaleniu okoliczności mających znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy
mogą być odpisy wyroków sądowych za znęcanie się nad rodziną, za inne
przestępstwa, zaświadczenia o leczeniu odwykowym, zaświadczenia z izby
wytrzeźwień, zeznania świadków ( sąsiadów, znajomych, rodziny ), interwencje
policji, niebieskie karty z policji,
dokumentacja medyczna w tym obdukcje lekarskie, zaświadczenia oraz
wszelkie inne dowody, które potwierdzą
stosowanie przemocy. Co ważne – jako dowody są uznawane także nagrania,
sms-y, wiadomości e-mail, a także zapisy z komunikatorów takich jak gadu -
gadu. </span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="font-size: small;"><span style="line-height: 115%;">Niebieską kartę spisuje patrol interwencyjny, który został wezwany na interwencję, jednakże w chwili emocji nie zawsze o tym się myśli, nie zawsze też wówczas jest na takie działania czas. Warto pamiętać, że na patrol przyjeżdżają policjanci wedle pełnionego dyżuru. Jeżeli policjanci w czasie interwencji nie wspomnieli o możliwości spisania "Niebieskiej Karty" (dalej NK), można w tej sprawie (a czasem nawet powinno się) skontaktować się z dzielnicowym lub innym funkcjonariuszem policji odpowiedzialnym za dany teren (teren właściwy do miejsca zdarzenia). Dzielnicowy wypisując NK wszczyna pewien ciąg działań. Rozpoczęta zostaje procedura NK. Jednak zanim opiszę procedurę, dziś zamieszczę tutaj wzór obecnie obowiązującej NK, która weszła do użytkowania w listopadzie br. Jest to właśnie ten wzór, na którym została wszczęta procedura w sprawie naszego domowego Jaśnie Pana Hrabiego. Zamieszczę również wzór zaświadczenia lekarskiego jakie ma prawo (i obowiązek) wydawać lekarz rodzinny osobom pokrzywdzonym fizycznie, o czym nie wszyscy lekarze wiedzą i w związku z czym nie wszyscy dysponują stosownymi drukami.</span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="font-size: small;"><span style="line-height: 115%;">Czasem mam wrażenie, że najlepiej pewne druki posiadać własne i nosić je przy sobie, gdyż kompetencje w zakresie znajomości przepisów są u nas na niskim bardzo poziomie. Wiec lepiej się czasem samemu zabezpieczyć. </span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="font-size: small;"><span style="line-height: 115%;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="font-size: small;"><span style="line-height: 115%;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="color: red; font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<u><span style="font-size: small;"><span style="line-height: 115%;"><i><b>Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 września 2011r. w sprawie procedury "Niebieskiej Karty" oraz wzór Niebieskiej Karty Dz.U. z 2011r. Nr 209, poz. 1245</b></i></span></span></u></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="font-size: small;"><span style="line-height: 115%;"><i><b> </b></i></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
</div>
<div class="WordSection1">
<div align="center" class="MsoNormal" style="margin-top: 12.0pt; text-align: center;">
<b>NIEBIESKA
KARTA - A<sup>1)</sup></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-top: 12.0pt; tab-stops: right 439.35pt; text-align: justify;">
………………………...</div>
<div class="MsoNormal" style="tab-stops: right 420.75pt; text-align: justify;">
(miejscowość,
data)</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
……………………………………………………</div>
<div class="MsoNormal" style="tab-stops: 37.4pt; text-align: justify;">
<span style="font-size: 9pt;">(pieczęć
podmiotu, o którym mowa</span></div>
<div class="MsoNormal" style="tab-stops: 18.7pt; text-align: justify;">
<span style="font-size: 9pt;"> w art. 9d
ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="tab-stops: 37.4pt; text-align: justify;">
<span style="font-size: 9pt;"> o
przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie,</span></div>
<div class="MsoNormal" style="tab-stops: 18.7pt; text-align: justify;">
<span style="font-size: 9pt;"> wypełniającego
formularz "Niebieska Karta - A")</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
I. DANE
OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
1. Imię i
nazwisko:
......................................................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
2. Imiona
rodziców:
…………………........................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
3. Miejsce
zamieszkania:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
kod pocztowy:
.......... miejscowość: ............................. województwo:
................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
ulica:
......................................... numer domu: ........... numer
mieszkania: ............</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
numer
telefonu: .................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
4. Aktualny
adres pobytu:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
kod pocztowy:
.......... miejscowość: ............................. województwo:
................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
ulica:
......................................... numer domu: ........... numer
mieszkania: ............</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
numer
telefonu: .................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
II. INFORMACJA
DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
1. Zgłaszający:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
osoba, co do
której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
……………………………………………………………………………………</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
……………………………………………………………………………………</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
……………………………………………………………………………………</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
2. Zgłaszający:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
inna osoba
(np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek):</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; tab-stops: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
1) imię i
nazwisko: ……………………………………………………………...</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; tab-stops: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
2) miejsce
zamieszkania:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify;">
kod pocztowy:
.......... miejscowość: ...................... województwo: ................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify;">
ulica:
.................................. numer domu: ........... numer mieszkania:
............</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify;">
numer
telefonu: .................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
III. DANE
OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
1. Imię i
nazwisko: …………………………………………………………………..</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
2. Miejsce
zamieszkania:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
kod pocztowy:
.......... miejscowość: ............................. województwo:
................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
ulica:
......................................... numer domu: ........... numer
mieszkania: ............</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
numer
telefonu: .................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
3. Stosunek
pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta
przemocą w rodzinie:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
</div>
<span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 10pt;"><br clear="all" style="mso-break-type: section-break; page-break-before: always;" />
</span>
<br />
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
IV. CZY
OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE,
ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" style="border-collapse: collapse; mso-padding-alt: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; mso-table-layout-alt: fixed;">
<tbody>
<tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td style="border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Formy przemocy w rodzinie</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td colspan="3" style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 149.7pt;" valign="top" width="200"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Wobec dorosłych</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td colspan="3" style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 149.7pt;" valign="top" width="200"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Wobec dzieci</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Stosowała
przemoc fizyczną, w tym:</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wobec kogo*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wobec kogo*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">popychanie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">uderzanie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wykręcanie
rąk</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">duszenie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 6;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">kopanie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 7;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">spoliczkowanie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 8;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">inne
(podać jakie) </span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 9;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Uszkodzenia
ciała, w tym:</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wobec kogo*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wobec kogo*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 10;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">zasinienia</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 11;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">zadrapania</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 12;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">krwawienia</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 13;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">oparzenia</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 14;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">inne
(podać jakie) </span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 15;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Stosowała
przemoc psychiczną, w tym:</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wobec kogo*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wobec kogo*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 16;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">izolację</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 17;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wyzwiska</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 18;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">ośmieszanie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 19;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">groźby</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 20;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">kontrolowanie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 21;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">ograniczanie
kontaktów</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 22;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">krytykowanie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 23;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">poniżanie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 24;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">demoralizację</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 25;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">ciągłe
niepokojenie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 26;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">inne
(podać jakie) </span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 27;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Stosowała
przemoc seksualną, w tym:</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wobec kogo*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wobec kogo*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 28;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">zmuszanie
do obcowania płciowego i innych czynności seksualnych</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 29;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Inny
rodzaj zachowań, w tym:</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wobec kogo*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">wobec kogo*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 30;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">niszczenie/uszkodzenie
mienia</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 31;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">zabór/przywłaszczenie
mienia</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 32;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">groźba
karalna/znieważenie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 33;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">zmuszanie
do picia alkoholu</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 34;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">zmuszanie
do zażywania środków odurzających lub substancji psychotropowych oraz
niezleconych przez lekarza leków</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 35; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 322.35pt;" valign="top" width="430"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">inne
działające na szkodę najbliższych</span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">(podać
jakie) </span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.1pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 39.05pt;" valign="top" width="52"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 14.2pt; tab-stops: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;">
* Na
przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
V. OD
JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.25pt; text-align: justify; text-indent: .35pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.25pt; text-align: justify; text-indent: .35pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.25pt; text-align: justify; text-indent: .35pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.25pt; text-align: justify; text-indent: .35pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
VI. ZACHOWANIE</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" style="border-collapse: collapse; mso-padding-alt: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; mso-table-layout-alt: fixed;">
<tbody>
<tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td rowspan="2" style="border-bottom: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-right-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 270.3pt;" valign="top" width="360"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Zachowanie się osoby</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td colspan="2" style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 182.2pt;" valign="top" width="243"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Osoba, co do której
istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td colspan="2" style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 169.25pt;" valign="top" width="226"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Osoba, wobec której
istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;">
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 97.6pt;" valign="top" width="130"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;">
<td style="border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 270.3pt;" valign="top" width="360"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">trudność
nawiązania kontaktu</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 97.6pt;" valign="top" width="130"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 270.3pt;" valign="top" width="360"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">spokojny/-na</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 97.6pt;" valign="top" width="130"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 270.3pt;" valign="top" width="360"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">płaczliwy/-wa</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 97.6pt;" valign="top" width="130"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 270.3pt;" valign="top" width="360"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">zastraszony/-na</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 97.6pt;" valign="top" width="130"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 6;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 270.3pt;" valign="top" width="360"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">unika
rozmów</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 97.6pt;" valign="top" width="130"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 7;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 270.3pt;" valign="top" width="360"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">agresywny/-na</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 97.6pt;" valign="top" width="130"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 8; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 270.3pt;" valign="top" width="360"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">stawia
opór Policji</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 97.6pt;" valign="top" width="130"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.6pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
VII. OPIS
MIEJSCA ZDARZENIA</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
(np. szkody,
zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady
krwi, ślady spożywania alkoholu, wyczuwalna woń alkoholu, inne)</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.25pt; text-align: justify; text-indent: .35pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.25pt; text-align: justify; text-indent: .35pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
VIII. ŚWIADKOWIE
STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
Świadek I</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
1. Imię i
nazwisko:
......................................................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
2. Miejsce
zamieszkania:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
kod pocztowy:
.......... miejscowość: ............................. województwo:
................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
ulica:
......................................... numer domu: ........... numer
mieszkania: ............</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
numer
telefonu: .................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
Świadek II</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
1. Imię i
nazwisko:
......................................................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
2. Miejsce
zamieszkania:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
kod pocztowy:
.......... miejscowość: ............................. województwo:
................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
ulica:
......................................... numer domu: ........... numer
mieszkania: ............</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
numer
telefonu: .................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
Świadek III</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
1. Imię i
nazwisko:
......................................................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
2. Miejsce
zamieszkania:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
kod pocztowy:
.......... miejscowość: ............................. województwo:
................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
ulica:
......................................... numer domu: ........... numer
mieszkania: ............</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
numer
telefonu: .................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
IX. CZY
OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA
JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ
UŻYCIA:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; tab-stops: 198.8pt right 16.0cm; text-align: justify;">
TAK NIE NIE
USTALONO </div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
X. CZY
W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W
RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; tab-stops: 198.8pt right 16.0cm; text-align: justify;">
TAK NIE NIE
USTALONO </div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XI. CZY
OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE,
NADUŻYWA ALKOHOLU:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; tab-stops: 198.8pt right 16.0cm; text-align: justify;">
TAK NIE NIE
USTALONO </div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XII. CZY
OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE,
NADUŻYWA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; tab-stops: 198.8pt right 16.0cm; text-align: justify;">
TAK NIE NIE
USTALONO </div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XIII. CZY
OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA
LECZONA PSYCHIATRYCZNIE:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; tab-stops: 198.8pt right 16.0cm; text-align: justify;">
TAK NIE NIE
USTALONO </div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XIV. CZY
OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE,
POSIADA BROŃ:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; tab-stops: 198.8pt right 16.0cm; text-align: justify;">
TAK NIE NIE
USTALONO </div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XV. CZY
W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE
DZIAŁANIA:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
powiadamianie
i interwencje Policji</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
powiadomienie
prokuratury</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
zatrzymanie</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
dozór
Policji</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
wydanie
zakazu kontaktowania się z określonymi osobami</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
wydanie
zakazu zbliżania się do określonych osób</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
wydanie
postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z
pokrzywdzonym</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
tymczasowe
aresztowanie</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
wszczęcie
postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np.
rozwodowego, rodzinnego) ..............................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
poddanie
wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
odebranie
dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z
przemocą w rodzinie</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
zobowiązanie
do poddania się leczeniu odwykowemu (w stosunku do kogo?)
.................................................................................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
leczenie
innych uzależnień (jakich, w stosunku do kogo?) ....................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
zobowiązanie
do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone
przez kogo?)
....................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
udzielono
pomocy medycznej</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
inne
działania (jakie?) ……………………………………………………………</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 63.9pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XVI. DZIAŁANIA
PODJĘTE PRZEZ POLICJĘ</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" style="border-collapse: collapse; mso-padding-alt: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; mso-table-layout-alt: fixed;">
<tbody>
<tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td rowspan="2" style="border-bottom: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-right-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 231.25pt;" valign="top" width="308"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Działania podjęte przez
Policję</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td colspan="2" style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 162.75pt;" valign="top" width="217"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Osoba, co do której
istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td colspan="2" style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 143.15pt;" valign="top" width="191"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Osoba, wobec której
istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;">
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 78.1pt;" valign="top" width="104"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">TAK</span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">NIE</span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;">
<td style="border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 231.25pt;" valign="top" width="308"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">pouczenie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 78.1pt;" valign="top" width="104"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 231.25pt;" valign="top" width="308"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">środki
przymusu bezpośredniego (jakie?).............................</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 78.1pt;" valign="top" width="104"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 231.25pt;" valign="top" width="308"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">badanie
na zawartość alkoholu w organizmie</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 78.1pt;" valign="top" width="104"><div class="MsoNormal">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">............</span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">(wynik)</span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">...........</span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">(wynik)</span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 5;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 231.25pt;" valign="top" width="308"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">izba
wytrzeźwień</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 78.1pt;" valign="top" width="104"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 6;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 231.25pt;" valign="top" width="308"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">policyjne
pomieszczenia dla osób zatrzymanych/do wytrzeźwienia</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 78.1pt;" valign="top" width="104"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 7;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 231.25pt;" valign="top" width="308"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">policyjne
pomieszczenia dla osób zatrzymanych</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 78.1pt;" valign="top" width="104"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 8; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 231.25pt;" valign="top" width="308"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">policyjna
izba dziecka</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 78.1pt;" valign="top" width="104"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 84.65pt;" valign="top" width="113"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.55pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 71.6pt;" valign="top" width="95"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XVII. DANE
DOTYCZĄCE RODZINY</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
Inne osoby
pozostające we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje
podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie:</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" style="border-collapse: collapse; mso-padding-alt: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; mso-table-layout-alt: fixed;">
<tbody>
<tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td style="border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 36.0pt;" valign="top" width="48"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Lp.</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 195.25pt;" valign="top" width="260"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Imię i nazwisko</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 91.1pt;" valign="top" width="121"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Stosunek pokrewieństwa</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 65.1pt;" valign="top" width="87"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Wiek</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
<td style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 149.7pt;" valign="top" width="200"><div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-size: 12pt;"> </span><b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">Czym się zajmuje*</span></b><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;"></span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 1;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 36.0pt;" valign="top" width="48"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">1</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 195.25pt;" valign="top" width="260"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 91.1pt;" valign="top" width="121"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 65.1pt;" valign="top" width="87"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 149.7pt;" valign="top" width="200"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 2;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 36.0pt;" valign="top" width="48"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">2</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 195.25pt;" valign="top" width="260"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 91.1pt;" valign="top" width="121"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 65.1pt;" valign="top" width="87"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 149.7pt;" valign="top" width="200"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 3;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 36.0pt;" valign="top" width="48"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">3</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 195.25pt;" valign="top" width="260"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 91.1pt;" valign="top" width="121"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 65.1pt;" valign="top" width="87"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 149.7pt;" valign="top" width="200"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="mso-yfti-irow: 4; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 36.0pt;" valign="top" width="48"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "Courier New"; font-size: 8pt;">4</span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 195.25pt;" valign="top" width="260"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 91.1pt;" valign="top" width="121"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 65.1pt;" valign="top" width="87"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .75pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .75pt; padding: 0cm 3.5pt 0cm 3.5pt; width: 149.7pt;" valign="top" width="200"><div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 14.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; tab-stops: 14.2pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;">
* Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci -
szkoła/klasa.</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XVIII. INFORMACJE
DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST
DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
1. Stan
psychiczny:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 191.7pt right 428.35pt; text-align: justify;">
pobudzony/-na ospały/-ta/apatyczny/-na płaczliwy/-wa</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 63.9pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; tab-stops: 191.7pt right 16.0cm; text-align: justify;">
agresywny/-na
lękliwy/-wa
inny/-na (jaki/-ka?)</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
2. Porozumiewanie
się:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 241.4pt; text-align: justify;">
chętnie nawiązuje kontakt
trudno nawiązuje kontakt</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 241.4pt; text-align: justify;">
małomówny/-na
jąka się</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 241.4pt; text-align: justify;">
krzyczy
wypowiada się nielogicznie</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
odmawia
odpowiedzi na zadawane pytania</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
porozumiewa
się niewerbalnie (np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.)</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
………………………………………………………………………………….....</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
………………………………………………………………………………….....</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
Reakcja na
osobę towarzyszącą (szczególnie ważne w przypadku dzieci):</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
3. Rodzaje
uszkodzeń:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 198.8pt right 454.4pt; text-align: justify;">
skaleczenia
ślady nakłucia
ślady ugryzienia</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 198.8pt right 436.05pt; text-align: justify;">
otarcia naskórka
siniaki
krwawienia</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 198.8pt right 449.35pt; text-align: justify;">
ślady oparzenia
zwichnięcia
złamania kości</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
4. Stan
higieny:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 198.8pt right 415.75pt; text-align: justify;">
Skóra: czysta
brudna</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 198.8pt; tab-stops: right 435.35pt; text-align: justify;">
wysuszona
odmrożona</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 198.8pt; tab-stops: right 423.45pt; text-align: justify;">
odparzona
odleżyny</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 198.8pt; text-align: justify;">
pieluszkowe
zapalenie skóry</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 198.8pt right 415.75pt; text-align: justify;">
Włosy: czyste
brudne</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 198.8pt; tab-stops: right 435.35pt; text-align: justify;">
wszawica
łysienie/włosy powyrywane</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 198.8pt; text-align: justify;">
ciemieniucha</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
5. Inne
objawy podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie/zaniedbania:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 291.1pt; tab-stops: 291.1pt; text-align: justify; text-indent: -227.2pt;">
strój brudny/nieadekwatny do pory roku waga/wzrost nieadekwatne do
wieku</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 291.1pt; tab-stops: 291.1pt; text-align: justify; text-indent: -227.2pt;">
rozwój nieadekwatny do wieku wyniszczenie
organizmu</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 291.1pt; tab-stops: 291.1pt; text-align: justify; text-indent: -227.2pt;">
odwodnienie ponawianie
zgłoszeń do lekarza</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 291.1pt; text-align: justify; text-indent: -227.2pt;">
niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 291.1pt; text-align: justify; text-indent: -227.2pt;">
niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
6. Obrażenia
i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: right 255.6pt; text-align: justify;">
TAK
NIE
</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
7. W
przypadku dziecka obrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną
przez rodzica lub opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: right 255.6pt; text-align: justify;">
TAK
NIE
</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
8. Konieczność
przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: right 255.6pt; text-align: justify;">
TAK
NIE
</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
9. Podjęte
leczenie:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
przyjęto na
oddział szpitalny (jaki?) ...................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
skierowano
do szpitala (jakiego?)
......................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: right 390.5pt; text-align: justify;">
udzielono pomocy ambulatoryjnej
odesłano do domu</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
inne
(jakie?) ..........................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
10. Poinformowano
o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju
uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia
lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem
przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334).</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: right 255.6pt; text-align: justify;">
TAK
NIE
</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
11. Wydano
zaświadczenie lekarskie:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: right 255.6pt; text-align: justify;">
TAK
NIE
</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
12. Wydano
skierowanie na badanie lekarskie:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: right 255.6pt; text-align: justify;">
TAK
NIE
</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
13. Wydano
zwolnienie lekarskie od pracy:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: right 255.6pt; text-align: justify;">
TAK
NIE
</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XIX. PODJĘTE
DZIAŁANIA INTERWENCYJNE</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
1. Działania
zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: right 376.3pt; text-align: justify;">
powiadomienie Policji
udzielenie pomocy socjalnej</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
udzielenie
pomocy medycznej</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 71.0pt; text-align: justify;">
(w przypadku
przemocy seksualnej należy działać zgodnie z procedurą postępowania Policji i
placówki medycznej)</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
inne
(jakie?) ........................................................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
2. Działania
zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje
podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej
miejsca w placówce całodobowej:</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
ośrodku
wsparcia</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
ośrodku
interwencji kryzysowej</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
domu dla
matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
szpitalu</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
innych
(jakich?)
..................................................................................................</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
3. Działania
zmierzające do udzielenia pomocy dzieciom</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
4. Przekazanie
informacji organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; text-align: justify;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 63.9pt; tab-stops: 63.9pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
5. Inne
(jakie?)</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -21.3pt;">
…………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XX. WNIOSKI
PRZEDSTAWICIELA PODMIOTU WYPEŁNIAJĄCEGO FORMULARZ</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 85.2pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.6pt; margin-right: 0cm; margin-top: 12.0pt; tab-stops: 42.6pt; text-align: justify; text-indent: -42.6pt;">
XXI. DODATKOWE
INFORMACJE</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.6pt; text-align: justify;">
………………………………………………………………………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-top: 12.0pt; tab-stops: right 439.35pt; text-align: justify;">
………………………….………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="tab-stops: right 430.45pt; text-align: justify;">
(podpis
przedstawiciela podmiotu wypełniającego</div>
<div class="MsoNormal" style="tab-stops: right 397.6pt; text-align: justify;">
formularz
"Niebieska Karta - A")</div>
<div class="MsoNormal" style="tab-stops: right 439.35pt; text-align: justify;">
………………………….………………………….</div>
<div class="MsoNormal" style="tab-stops: right 433.1pt; text-align: justify;">
(data
wpływu formularza "Niebieska Karta - A"</div>
<div class="MsoNormal" style="tab-stops: right 440.2pt; text-align: justify;">
do
przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-top: 12.0pt; text-align: justify;">
______</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 21.25pt; tab-stops: 21.25pt; text-align: justify; text-indent: -21.25pt;">
<sup>1</sup> Części
I-XV, XVII i XIX-XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów
wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu
przemocy w rodzinie.</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -21.25pt;">
Część XVI dodatkowo wypełnia przedstawiciel Policji.</div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 42.55pt; text-align: justify; text-indent: -21.25pt;">
Część XVIII dodatkowo wypełnia przedstawiciel ochrony zdrowia.</div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<br />
<br />
<div style="color: red; font-family: "Courier New",Courier,monospace;">
<u><span style="font-size: small;"><i><b>Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie Dz.U. z 2010r. Nr 201, poz. 1334.</b></i></span></u></div>
<br />
Zaświadczenie lekarskie<br />
o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała<br />
związanych z użyciem przemocy w rodzinie<br />
1. Imię (imiona) i nazwisko oraz data urodzenia osoby badanej<br />
................................................................................................................................................<br />
2. Adres zamieszkania osoby badanej .......................................................................................<br />
................................................................................................................................................<br />
3. Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby badanej<br />
(jeżeli posiada)<br />
................................................................................................................................................<br />
4. Imię, nazwisko i specjalizacja lekarza prowadzącego badanie<br />
................................................................................................................................................<br />
5. Imiona i nazwiska innych osób obecnych przy badaniu<br />
................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................<br />
6. Pełna nazwa świadczeniodawcy*) wystawiającego zaświadczenie<br />
................................................................................................................................................<br />
................................................................................................................................................<br />
7. Data i godzina przeprowadzenia badania ..............................................................................<br />
................................................................................................................................................<br />
8. Data i godzina wystawienia zaświadczenia ..........................................................................<br />
____________<br />
*) Świadczeniodawca oznacza świadczeniodawcę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).<br />
9. Opinia o stanie zdrowia osoby badanej, będąca wynikiem przeprowadzonego badania, ze szczególnym<br />
uwzględnieniem rodzaju stwierdzonych uszkodzeń ciała oraz możliwych przyczyn i czasu ich powstania<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................<br />
..................................................<br />
(czytelny podpis i pieczęć<br />
lekarza) <br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="font-size: small;"><span style="line-height: 115%;"><i><b> </b></i></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;">
<span style="font-size: small;"><span style="line-height: 115%;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace;">
<br /></div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com6tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-32228867561881956972011-12-15T23:22:00.000+01:002011-12-15T23:22:01.635+01:00pozorny spokój<div style="text-align: justify;">
Nasz domowy Pan Hrabia ma trzy noce poza domem. Wróci zapewne dzisiaj, a jutro to już na pewno. Sponiewierany jak dzika świnia, z alkoholową potrzebą udowodnienia, jak bardzo jest ważny i niezbędny w naszym, małym, domowym ekosystemie. Znów, na kilka chwil, postawi wszystko do góry nogami. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Czasem mam wrażenie, że on dysponuje nadprzyrodzonymi mocami. Zawsze, bezbłędnie, umie wyczuć sytuacje kiedy w domu potrzebny jest spokój tylko po to aby móc go zniszczyć i przeciwdziałać. Wnosić chaos i nerwy. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Tak, dziś jest dobry moment na powrót, bo jutro obydwaj bracia wraz z matką, jadą do lekarza. Muszą wstać wcześnie rano i przejechać 200 km w jedną stronę. Ona ie może być wypoczęta przed drogą, a oni nie mogą być spokojni przed badaniami. To odwieczna dewiza Pana Hrabiego. Może przy odrobinie szczęścia, jednak wróci jutro. Cóż, przecież odpoczynek po takim wyjeździe, nikomu nie jest potrzebny... Po co miałaby 60-letnia kobieta odpocząć, po co, i tak rozkołatane lekarzami nerwy, mieliby synowie uspokoić w ciszy? Przecież do tego wszystkiego można dołożyć własną cegiełkę, własny, kolejny cierń, w czyjejś koronie życia. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Od kilku dni stara się również Dzielnicowy skontaktować z Panem Hrabiom. Bezskutecznie, bo przecież nie ma go w domu... a od wielu lat nikomu się nie opowiada co, gdzie i kiedy robi, a w tym gdzie i jak długo bywa... a już na pewno nie wówczas gdy uda się mu podpiąć do jakiegoś, kolejnego, źródełka z darmowym alkoholem...</div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-70154446124323947712011-12-11T23:10:00.000+01:002011-12-11T23:10:55.873+01:00bez tematu<div style="text-align: justify;">Minionej nocy zmarł zastępca mojego szefa. Taki wice-szef. Alkoholik. W mijającym roku obchodził piędziesiąte urodziny. Na około, od lat, wszyscy udawali, że nie ma problemu. Nawet po tym jak odeszła od niego żona, która miała dość jego picia, awantur i rękoczynów. Przez lata, każdy unikał tematu jego alkoholizmu. Traktowali go wszyscy jak zło konieczne, ale nikomu nie przyszło do głowy spróbować mu pomóc. Ważniejsze od przymusu leczenia, wg innych, było tolerowanie go w pracy pijanego lub na kacu, lub w silnej delirce.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Na przełomi lata i jesieni wylądował w szpitalu. Diagnoza: cukrzyca. Cukrzyca od zbuntowanego organizmu była sygnałem, który zignorował on sam i jego otoczenie. Nie leczył się. Był przekonany, że to chwilowe załamanie formy. Nic więcej. Jednak było to znacznie więcej, skoro w niedzielny poranek policja znalazła go martwego w jego własnym mieszkaniu. Dlaczego policja? Zapewne sąsiedzi sami od siebie nie chcieli wchodzić do mieszkania, a wydawało im się, że jest za cicho, albo... może coś się stało, a może po prostu już nie odpowiadał na ich pukanie do drzwi...</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">O zmarłych nie mówi się źle, ale o zmarłych alkoholikach nie mówi się prawie wcale. Nie mówi się, bo alkoholizm to wstydliwa przypadłość, ciągle nie do końca postrzegana w ramach choroby. O ile rozumiem dlaczego tak jest w przypadku rodzin i bliskich alkoholika, o tyle... nie rozumiem innych. Alkoholizm to problem tabu. Jedno wielkie przemilczenie. Dlatego nie wolno o nim mówić, a może właśnie powinno się, a może właśnie trzeba, a może właśnie takie histori w końcu którymś potrząsnęłyby na tyle, by do świadomości jednego, czy drugiego, wdarł się choćby cień myśli, że może czas na podjęcie próby zmiany włąsnego życia... bo może się okazać, że będzie się następnym...</div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-86535347304703987042011-12-10T20:37:00.000+01:002011-12-10T20:37:22.251+01:00"JA tu mieszkam, JA tu rządzę"<div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;">Przerost treści nad formą, to u nas chleb powszedni. Umiecie sobie wyobrazić, że tak na dobrą sprawę nie jesteście w stanie powiedzieć, jak wygląda osoba, z którą mieszkacie pod jednym dachem przez większą część życia? </div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Ja nie wiem, jak wygląda twarz mojego ojca. Od lat nie patrzę w jego stronę i od lat praktycznie się do niego nie odzywam, niestety z licznymi wyjątkami, kolejnej 'ostrej' wymiany alkoholickich spostrzeżeń i zapatrywań na życie. </div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Od lat nie przyglądałam się jego twarzy. Z pełnym rozmysłem i zamierzeniem. To taki cichy sposób walki. Mały bunt. Nie wiem jak wyglądasz, więc nie muszę na ciebie uważać. Dziecinne podejście do problemu, które całkiem nieźle obrazuje bezsilność jaką czuję nie jeden raz. Bezsilność, która okrywa całego człowieka szczelnym kokonem i odbiera siły na jakiekolwiek działanie. Odbiera też wiarę w siebie, swoje umiejętności i możliwości. Wysysa energię i zapał. </div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Nie, nie umiem powiedzieć jak teraz dokładnie wygląda twarz mojego ojca, ale za to jego głos mam tak głęboko wyryty w swojej osobie, że jedno słowo potrafi mnie wyciągnąć z najgłębszego snu i ustawić mnie na "czuwanie". Nasłuchiwanie i wsłuchiwanie się w najdrobniejszy szelest i hałas. Wydobywanie tych określonych i specyficznych. Dźwięk, który jak nic innego, potrafi wszcząć w moim organizmie alarm stawiający w gotowości wszystkie zmysły.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Tak, dziś jest wieczór pod hasłem: JA tu mieszkam, JA tu rządzę... zbyt mało alkoholu na przyzwoitą awanturę, zbyt wiele by zamknąć podły pysk i zaszyć się w swojej śmierdzącej norze, przez którą pół domu cuchnie. Czasem, czasem, myślę, że gdybym wiedziała ile potrzeba mu jeszcze alkoholu, do tego aby zamilkł raz na zawsze, pojechałabym mu go przywieźć i siedziała przy nim aż wypił by wszystko do ostatniej kropelki, nawet jeśli w tym celu musiałabym się zadłużyć, i czasem myślę, że nie miałabym do tego ani skrupułów, ani obiekcji. Nie po tych wszystkich latach. Tyle, że... nikt tego nie jest w stanie określić. </div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com5tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-63175618092610169732011-12-04T20:38:00.000+01:002011-12-04T20:38:22.443+01:00pomoc cz.I<div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;">Rozwiązywanie problemów alkoholowych to trudna i uciążliwa droga. Zwłaszcza dla bliskich osoby uzależnionej. Jednak jest to droga, którą powinno się rozpocząć, bez względu na to, czy podoba się to osobie dotkniętej alkoholizmem, czy nie. Bez względu na to, że "to wstyd", "co ludzie powiedzą", "sąsiedzi będą gadać", itp. itd.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Po pierwsze i najważniejsze: TO NIE JEST WSTYD! Jedyną osobą, która tutaj może mówić o wstydzie, to alkoholik, kiedy już wytrzeźwieje i to też w odniesieniu, że stracił tak dużo ważnych chwil własnego życia i życia swoich bliskich.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Po drugie: LUDZIE I TAK GADAJĄ! Czy jest to mniejsza, czy większa mieścina, duże miasto, czy wioska, lub nawet przysiółek, ludzie jak są ludźmi, od zarania dziejów, mówią i rozmawiają. Nawet jeśli wydaje się, że nikt nic nie wie, to zawsze jest to błędne założenie, gdyż zawsze jest ktoś kto wie. Ktoś kto wie, kto mówi, opowiada i pyta, więc wie! Warto przypomnieć sobie, że najpóźniej dowiaduje się sam zainteresowany, że się o nim mówi, a w przypadku gdy nie chce żeby o nim gadano, tym bardziej dowie się ostatni, kiedy już inni, mniej zainteresowani, dawno będą wiedzieć i będzie to co najwyżej powszechnie znaną tajemnicą poliszynela.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Po trzecie: SĄSIEDZI I TAK WIEDZĄ I GADAJĄ! Ludzie wiedzą od sąsiadów najwięcej, bo sąsiedzi to też ludzie! Mało tego, sąsiedzi to osoby, które najwięcej widzą i najwięcej słyszą. Bynajmniej, nie tylko sąsiedzi blokowi, gdzie kartonowe ściany przenoszą nie raz nawet bzyczenie osy i takie tam inne, a co dopiero podniesione, czy przestraszone głosy. Domy prywatne... wierz mi, nawet jeśli Twój najbliższy sąsiad mieszka kilometr od Ciebie to on też wie. Wie, bo sąsiedzi mają do siebie to, że albo wykorzystują Twój pijacki stan, albo strach Twojej rodziny albo najzwyczajniej w świecie, zawsze się któryś napatoczy w nieodpowiednim czasie i miejscu, ALBO może to z nim pijesz lub pije Twój mąż, ojciec, syn, matka, córka, żona...</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Pierwszą linią pomocy jest Miejski lub Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej. To przy nich znajdują się Miejskie i Gminne Komisje Rozstrzygania Problemów Alkoholowych. Odszukaj Właściwy dla siebie i wolnym kroczkiem wybierz się po ulotki. Nikt nikogo nie zmusza, aby zaraz padał krzyżem przed ołtarzem Komisji. Idź, sprawdź, weź ulotki, ale jeśli poczujesz na tyle odwagi by zapytać o cokolwiek, o terapię, pomoc i wsparcie to pytaj już przy pierwszej wizycie. Pytaj! To na prawdę nie boli, a oni są tam wszyscy po to aby odpowiadać na Twoje pytania. </div><div style="text-align: justify;">Wiem, urzędnik to nieczuła świnia jest, ale... w urzędzie też pracują ludzie, daj im szansę, a przede wszystkim, nie daj się zbić z tropu i daj szansę sobie. </div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Kiedy jesteś bliskim osoby uzależnionej, i kiedy wiesz, że dobrowolne poddanie się leczeniu nie wchodzi w grę, nie jest możliwe, a Ty nie masz co ze sobą zrobić lub nie wiesz co ze sobą zrobić, to możesz udać się na rozmowę w to samo miejsce i uzyskać szerszą wiedzę na temat co dalej. Przy każdym MOPR i GOPR zatrudniony jest prawnik, z którym też możesz, a czasem powinieneś porozmawiać. </div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Kiedy jest gorzej, i kiedy wiesz, że bez pomocy policji nie masz szansy na spokojną noc, ranek, południe, czy wieczór to numer z telefonów komórkowych 112 lub ze stacjonarnych 997 powinny być twoimi przyjaciółmi. Tak samo jak Twój dzielnicowy. Alkoholik uprzykrza Twoje życie, Ty poznaj swojego dzielnicowego i uprzykrzaj jemu, a on wie co i jak ma robić, i część możliwości, jakie posiadasz aby zadbać o siebie, on powinien Tobie przedstawić. Właśnie do wyszukania odpowiednich policyjnych struktur i osób będzie pomocny zbiór komend policji umieszczony w linkach. </div><div style="text-align: justify;">Tak, wiem, że policjant to też urzędas, a nie rzadko świnia, a zdarza się, że alkoholik, ale... on ma obowiązek zareagować z mocy prawa, które nakazuje mu ochronę tych, którzy nie zawsze są w stanie sami ją sobie zapewnić. I, tak, wiem, że czasem bardzo się boisz, bo kiedy tyran wróci z policyjnego „hotelu”, będzie gorzej, ale On właśnie na Twoim strachu bazuje. Dzwoń kolejny raz, i kolejny raz, i kolejny... i załóż Niebieską Kartę u dzielnicowego, czy innego, właściwego miejscowo, stróża prawa.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Co dalej - o tym w następnej części będzie. </div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com15tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-84786403881552937672011-12-03T16:38:00.000+01:002011-12-03T16:38:42.900+01:00oczekiwanie<div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Sobota to nie jest dobry dzień. Nie żeby jakikolwiek inny był lepszy, czy gorszy, ale właśnie w sobotę oczekiwanie na to, co będzie jest najbardziej męczące. Chociaż właściwie ciężko mi określić, czy jest tak na prawdę, czy tylko to moje złudzenie. W pozostałe dni tygodnia, za wyjątkiem niedzieli, jest mnóstwo różnych rzeczy na głowie do obmyślenia, czy do zrobienia. Sobota jest tym dniem, który spędza się najczęściej w całości w domu na sprawach i działaniach domowych. Jest więcej czasu na niechciane myśli i na wewnętrzne drżenie. </div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Drżenie wewnętrzne to właściwie jest osobny temat. Od tak dawna jest ze mną, że praktycznie przestałam je zauważać. Jest pewną stałą mojego życia. Taką samą stałą, jak myśl, czy dzisiejszą noc uda się spokojnie przespać. Na dobrą sprawę, to ja nie wiem jak wygląda życie bez tego drżenia. Nie wiem jak to jest kiedy "nic nie siedzi ci na ramieniu i nie dyszy w kark, czy ucho". Może to wszystko jest dowodem na to, że człowiek może przywyknąć do życia w permanentnym stresie. </div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">DDA bardzo często są osobami bardzo odpornymi na stres, bez większych problemów znoszą jego spore dawki. Znacznie lepiej funkcjonują i znoszą sytuacje, w których stres jest jednym z czynników niemożliwych do wyeliminowania. Czy to takie dziwne? Prawdę mówiąc, to czasem zastanawiam się, czy DDA umieją funkcjonować w sytuacjach stabilnych i pozbawionych stresu. Czy ja umiem, a bardziej, czy ja umiałabym odnaleźć się w sytuacji gdzie wszystko jest spokojne, stabilne, pewne i pozbawione stresu? Nie wiem. Nie przypominam sobie abym, choć przez chwilę, była w takiej sytuacji. Nawet kiedy jestem gdzieś daleko, nie umiem przestać myśleć co dzieje się tu, gdzie została reszta rodziny. Umiem przełożyć to myślenie na inny plan codzienności, umiem o tym wszystkim nie mówić, ale nie umiem się od tego odciąć całkowicie i zupełnie. "Bohater Rodziny" nie ucieka. "Bohater Rodziny" jest zawsze na posterunku. Zawsze gotowy do działania, nie umie myśleć o sobie, a jeśli nawet to na o wiele dalszym planie niż powinien, niż trzeba, niż jest to niezbędne...</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Mniejsza o to. Dziś jest sobota. Pan Hrabia wyszedł z butelkami po piwie, aby wymienić je na pełne. Wyszedł trzy godziny temu. Bez obaw - wróci. Zawsze wraca. I właśnie w tym jest cały problem: zawsze wraca. Jak zły szeląg. Gdyby jeden raz poszedł tak i nigdy już nie wrócił... w końcu nie musiałabym myśleć o tym co będzie wieczorem, co będzie gdy wróci i czy mogę spokojnie umyć głowę.</div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com4tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-2366114947529663862011-12-02T22:00:00.000+01:002011-12-02T22:00:49.780+01:00zrozumienie - ciąg dalszy i nie ostatni<div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;">Zacytuję słowa w których dokładniej i bardziej precyzyjnie ujęte zostało to o czym starałam się, między innymi, napisać w poprzedniej notce. Zapewne jeszcze nie raz będę do tych początków wracać, jednak te powroty będą, mam nadzieję, za każdym razem, dodawać nowy okruch informacji i może kiedyś zrozumiem to wsyztko emocjonalnie, bo ciągle jeszcze i długo w przyszłość, rozum i logika, i informacja będą na dalekim końcu, wyparte przez emocjonalne podejście do problemu alkoholizmu w rodzinie.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Nie podaję autora, ani odniesienia do strony, czy literatury gdyż dostałam to w ramach materiałów na @ w formacie pdf, a dokument nie był opatrzony danymi personalnymi, ani tytułem.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><em><span>Umysł każdego człowieka ma część racjonalną utrzymującą bliski kontakt z rzeczywistością i z logiką oraz część irracjonalno-magiczną, zanurzoną w świecie fantazji, marzeń i pragnień. Alkohol zdecydowanie pobudza tę drugą stronę umysłu. Rozwija myślenie magiczne i życzeniowe, w którym nasze pragnienia i zamiary mylą się nam z realnymi faktami. Coraz łatwiej jest wtedy wierzyć, że wystarczy tylko mocno chcieć, żeby coś mieć. Człowiek ulega złudzeniu, że wystarczy nie myśleć kłopotach, żeby zniknęły z życia. Gdy więc pojawiają się szkody alkoholowe w realnym życiu, w umyśle niemal automatycznie występują zniekształcenia, które likwidują informacje o szkodliwości picia przy zachowaniu pozorów wolności i logicznego myślenia. W sposób nieświadomy rozwija się uległość umysłu wobec alkoholu. W przypadku długotrwałego nadużywania alkoholu, w umyśle człowieka powstaje specyficzny mechanizm chorobowy, nazywany systemem iluzji i zaprzeczania</span><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT;">, który podtrzymuje uzależnienie od alkoholu i odcina człowieka od rzeczywistości. Utrudnia to racjonalne myślenie, utrudnia zobaczenie szkód powodowanych przez alkohol oraz uniemożliwia skuteczne powstrzymywanie się od picia.</span></em></div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT;"><em>Uszkodzeniom ulega zdolność do spostrzegania i osądu, która prowadzi do samooszukiwania i zagubienia w złudzeniach. Zamykają one człowieka w destrukcyjnym i rozbudowującym się systemie. Zniekształcenia poznawcze obejmują nie tylko to, co osoba uzależniona myśli, ale i to, co widzi i słyszy. Mogą występować w wielu formach. Do najbardziej widocznych należą:</em></span></div><ul><li><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT;"><strong>Proste zaprzeczenie </strong>- podtrzymywanie przekonania, że coś nie istnieje, mimo że w </span></em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT;"><em>rzeczywistości to coś występuje. Typowym przykładem jest uporczywe twierdzenie, że niema się problemu z uzależnieniem od alkoholu pomimo oczywistych dowodów, które to potwierdzają i są postrzegane przez otoczenie. </em></span></div></li>
<li><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT;"></span><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT;"><strong>Minimalizowanie </strong>- przyznawanie się do problemów z alkoholem, ale w taki sposób, że problemy te wydają się znacznie mniejsze i nie tak poważne jak w rzeczywistości. </span></em></div></li>
<li><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT;"></span></em><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"><strong>Obwinianie </strong>- zaprzeczanie własnej odpowiedzialności za pewne zachowanie i utrzymywanie, że ktoś inny lub coś innego jest za nie odpowiedzialne. </span></em></div></li>
<li><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"></span></em><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"><strong>Racjonalizowanie </strong>- budowanie alibi, usprawiedliwień i innych wyjaśnień własnego zachowania pomniejszających własną odpowiedzialność i przedstawiających w pozytywnym świetle motywy własnego postępowania. Służą one przede wszystkim do dostarczania innych niż fakt uzależnienia wyjaśnień zachowań związanych z piciem. Bardzo często nie występuje tu proste zaprzeczenie faktom dotyczącym zachowania , za to przedstawia się fikcyjne bądź złudne wyjaśnienia przyczyn.</span></em></div></li>
<li><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"></span></em><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"><strong>Intelektualizowanie</strong> - unikanie konkretnej i osobistej świadomości problemów alkoholowych , traktowanie ich w sposób abstrakcyjny, przy pomocy uogólnień, spekulacji intelektualnych i analizy teoretycznej. </span></em></div></li>
<li><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"></span></em><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"><strong>Odwracanie uwagi</strong> - zmienianie przedmiotu rozmowy lub refleksji w celu uniknięcia tematów zagrażających i dotyczących zachowań związanych z alkoholem. </span></em></div></li>
<li><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"></span></em><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"><strong>Fantazjowanie </strong>- budowanie wyobrażeń na temat nierealistycznych sytuacji, wydarzeń i własnych czynów. </span></em></div></li>
<li><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"></span></em><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"><strong>Koloryzowanie wspomnień</strong> - modelowanie obrazu minionych wydarzeń zgodnie z aktualnymi potrzebami , w służbie dalszego picia. </span></em></div></li>
<li><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none; text-align: justify;"><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"></span></em><em><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; mso-fareast-font-family: Wingdings-Regular;"><strong>Marzeniowe planowanie</strong> - tworzenie naiwnych wizji własnych działań i sytuacji, potrzebnych do rozwiązywania konkretnych problemów życiowych i poprzestawanie tylko na przeżywaniu przyjemnych doznań towarzyszących tym marzeniom.</span></em></div></li>
</ul><div style="text-align: justify;"><br />
</div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com4tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-18534177131853342322011-12-01T11:22:00.000+01:002011-12-01T11:22:27.004+01:00zrozumienie<div style="text-align: justify;">Pod poprzednim postem Ewa zamieściła komentarz, że nie rozumie jak to jest stoczyć się na dno i tego nie dostrzec. Co ja na to myślę - napiszę tutaj, bo miałam o tym również pisać, choć miało to być jednak później.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Jak to jest nie dostrzec tego co się z człowiekiem dzieje? Nie wiem. Żyję z taką osobą ponad 30 lat pod jednym dachem i - i nie umiem odpowiedzieć na to pytanie jednoznacznie. Odpowiedź może być jedna i szeroka, lub może być ich kilka, a każda nie mniej dobra od poprzedniej.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Spokojnie mogę napisać, że w grę wchodzą tutaj różnorodne zaburzenia osobowości, a bardzo często zaburzenia psychiczne. Dlatego też o alkoholizmie mówi się nie tylko w przypadkach gdzie występuje nadużywanie alkoholu wraz z przemocą fizyczną, czy przemocą psychiczną, ale też mówi się o alkoholizmie kiedy poza właśnie nadużywaniem alkoholu nic więcej nie występuje. Kluczowymi są słowa: nadużywanie alkoholu. </div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;">Najczęściej na samym początku bywa to niewinny "o jeden kieliszek za dużo", później jest "o jeden raz za często". Problem wkrada się cicho, powoli i bez ostrzeżenia na różne sposoby. Czasem okazje pojawiają się zbyt często, czasem niewłaściwe towarzystwo, czasem chęć odstresowania (przecież jedno piwko dziennie to jeszcze nie alkoholizm... <i>sarkazm</i>), czasem rozpacz po stracie bliskiej osoby, czasem zwykła samotność, czasem - zapewne jeszcze nie jedną okoliczność można by tu wymienić, ale jest istotnym to, że nie umie się powiedzieć NIE. Nie umie się powiedzieć tego 'nie' tak otoczeniu, jak sobie samemu.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Taką drogą powoli i bez większego ostrzeżenia alkohol wkrada się w życie osoby uzależnionej (bo spokojnie już można mówić o uzależnieniu, kiedy nie umie się powiedzieć kluczowego 'nie') oraz do życia jej rodziny, a czasem lub z czasem również szerszego otoczenia. Alkohol tłumi bodźce zewnętrzne, wypacza je, zmienia proporcje i perspektywę. Myślę (na podstawie obserwacji większej ilości osób, bo mam to nieszczęście, że znam co najmniej kilku alkoholików), że sposób postrzegania otoczenia przez osoby uzależnione w zakresie emocji zatrzymuje się gdzieś w ostatnim momencie gdy jeszcze mogą kontrolować swoje spożycie alkoholu. Mogą, nie znaczy, że czują taką potrzebę, czy tego chcą. To takie zatrzymanie się w czasie, taka życiowa "stop klatka", którą może wyłączyć jedynie skuteczna terapia, którą kończy się powodzeniem i trzeźwym alkoholikiem. Wszystko co dzieje się w otoczeniu, kiedy ktoś jest w stanie 'stop klatki' nie ma znaczenia. Jest nieistotne i mało ważne, bo jedyną rzeczą jaka na prawdę się wówczas liczy to alkohol i konieczność napicia się. Nic więcej tak na prawdę nie ma znaczenia, ani rodzina, ani otoczenie, ani praca, a wszystkie działania podporządkowane są jednemu: napić się. Owszem, czasem trwa dotarcie do tego etapu, nieco dłużej, czasem nawet kilka, czy kilkanaście lat, czasem się do tego etapu udaje nie dotrzeć, bo można wytrzeźwieć. Jednak, jeżeli się nie wytrzeźwiej, to taki czas przychodzi. Kiedy nadejdzie, liczy się tylko "ja" i "alkohol". Zabrać z domu ostatnie pieniądze, wynieść cokolwiek co da się zamienić na alkohol (lub pieniądze), naciągnąć kogoś na pieniądze, czy alkohol, ukraść, nie płacić rachunków, ignorować wszystko co odciąga od alkoholu - to żaden problem, bo kiedy już się napije i wprawi w stan upojenia, to rzeczywistość znowu będzie łatwiejsza do własnej kreacji. Kreacja rzeczywistości.... wedle własnych potrzeb, wedle własnego uznania. Świat może wyglądać tak jak się chce aby wyglądał. Kiedy do tego ma się w końcu, równie uzależnionych kolegów, dopiero można rozwinąć skrzydła kreacji! Można opowiadać przeróżne rzeczy, można opowiadać je słuchaczom, którzy wierzą w to co się mówi i utwierdzają w przekonaniu, że tak jest, że to jest prawdziwe, dobre i rzeczywiste. Opowiadać można tak dobitnie, że mając nawet cień świadomości o tym, że te słowa dalekie są od prawdy i stanu rzeczywistego, że otoczenie daje zwrotny komunikat potwierdzający, aż w końcu można przekonać siebie i uwierzyć w to co się mówi. Dla tej osoby będzie to prawda, ale nie będzie to prawda dla bliskich i otoczenia.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Wyparcie to jeden z symptomów (objawów) alkoholizmu. Jednak o zaburzeniach osobowości i zaburzeniach psychicznych, które towarzyszą alkoholizmowi będzie innym razem. Ewa nie wiem czy uda się Tobie kiedykolwiek zrozumieć dlaczego jest tak, a nie inaczej. Mam nadzieję, że mnie samej kiedyś się to uda, jednak raczej nie będzie to ani dziś, ani jutro. </div><div style="text-align: justify;"> </div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-6147832712174580242011-11-30T21:03:00.000+01:002011-11-30T21:03:00.778+01:00powrót<div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;">Dzisiaj, po tygodni nieobecności, wrócił 'najważniejszy' członek rodziny. Przez te kilka dni był u swojego brata i matki. Grał rolę kochanego syna i pomocnego brata. Jedyny plus z tego gdzie przez ostatnie dni był, to, to, że dziś jest spokojny wieczór. Nie da się grać wspaniałego syna i wspaniałomyślnego brata będąc zalanym w trzy dupy, a rodzina nie skora do dawania pieniążków na piwko. </div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;">Dziś jest spokojna noc, ale czy jutro taka będzie? Tego nie wiem. Po powrocie nie było ani dzień dobry, ani witaj kochana rodzinko. Był zdecydowany marsz do lodówki i lustracja co jest pod ręką. Nie, ja nikomu nie bronię zaglądać do lodówki, ja mam tylko żal za to, że jest ktoś, kto tylko z niej wyjmuje, a nigdy nie wkłada. Nie wkłada ani dosłownie, ani w przenośni. Tak. Jemu się należy i nie jest istotne, że obaj jego synowie mają specjalną dietę, a np. parówki są na szybkie śniadanie przed szkoła dla jedynego wnuka jakiego ma. Liczy się w tym wszystkim tylko jedno. On sam i to co jemu jest potrzebne i wygodne...</div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com3tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-26097750921496874772011-11-30T09:41:00.000+01:002011-11-30T09:43:25.717+01:00alkoholizm<div style="text-align: justify;">Jak już napisałam w poprzednim poście, alkoholizm to trudny temat. Na dobrą sprawę, to długą chwilę zajęło mi zastanowienie się nad tym od czego zacząć. Jest to o tyle trudny temat, co również bardzo rozległy i skomplikowany, któremu często towarzyszą inne zaburzenia. To temat, w którym nic nie jest proste i nic nie jest łatwe. Na początek więc chyba najkrótsze określenie czym jest alkoholizm.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;"><b>Alkoholizm</b> (<b>uzależnienie od alkoholu</b>, <b>toksykomania alkoholowa</b>, <b>choroba alkoholowa</b>) to zaburzenie polegające na utracie kontroli nad ilością spożywanego alkoholu.<b>*</b></div><div style="text-align: justify;"></div><h2 class="modifiedSectionTitle" style="text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><span class="mw-headline" id="Objawy_uzale.C5.BCnienia">Objawy uzależnienia</span></span><span class="editsection"></span></h2><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;">Aby móc mówić o uzależnieniu od alkoholu muszą wystąpić minimum trzy z poniższych objawów. Do objawów należą:</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><ol style="text-align: justify;"><li>Silna natrętna potrzeba spożywania alkoholu (głód alkoholowy)</li>
<li>Upośledzona zdolność kontrolowania picia alkoholu (trudności w unikaniu rozpoczęcia picia, trudności w zakończeniu picia albo problemy z kontrolowaniem picia do wcześniej założonego poziomu).</li>
<li>Picie alkoholu w celu złagodzenia albo zapobieżenia alkoholowemu zespołowi abstynencyjnemu oraz subiektywne poczucie skuteczności takiego postępowania.</li>
<li>Objawy abstynencyjne (drżenia mięśniowe, nadciśnienie tętnicze, tachykardia, nudności, wymioty, biegunki, bezsenność, rozszerzenie źrenic, wysuszenie śluzówek, wzmożona potliwość, zaburzenia snu, nastrój drażliwy lub obniżony, lęk).</li>
<li>Zmieniona (najczęściej zwiększona) tolerancja alkoholu (ta sama dawka alkoholu nie przynosi oczekiwanego efektu, potrzeba spożywania większych dawek alkoholu dla wywołania oczekiwanego efektu).</li>
<li>Zawężenie repertuaru zachowań związanych z piciem alkoholu do 1-2 wzorców.</li>
<li>Postępujące zaniedbywanie alternatywnych do picia przyjemności, zachowań i zainteresowań.</li>
<li>Picie alkoholu mimo oczywistej wiedzy o jego szczególnej szkodliwości dla zdrowia pijącego.</li>
</ol><h2 class="modifiedSectionTitle" style="text-align: justify;"><span style="font-size: small;"><span class="mw-headline" id="Wsp.C3.B3.C5.82wyst.C4.99powanie_z_innymi_problemami_i_skutki">Współwystępowanie z innymi problemami i skutki</span></span></h2><div style="text-align: justify;">Poniżej znajdują się problemy, z jakimi spotykają się alkoholicy. Obok podany jest procent alkoholików, których dotyczy dany problem (na podstawie badania Programu Aktywizacji Placówek Odwykowych):</div><div style="text-align: justify;"></div><ul style="text-align: justify;"><li>Zaburzenia życia rodzinnego – 94%</li>
<li>Problemy w kontaktach z ludźmi – 84%</li>
<li>Problemy finansowe – 82%</li>
<li>Przemoc wobec bliskich – 57%</li>
<li>Problemy z prawem (karalność) – 51%</li>
</ul><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;">Przewlekły alkoholizm prowadzi do chorób psychicznych, ciężkich schorzeń wątroby, nerek, żołądka, serca itd. Zwiększa przestępczość, sprzyja szerzeniu się chorób wenerycznych i ujemnie wpływa na potomstwo. Nadużywanie alkoholu jest powodem powstawania problemów w rodzinach oraz ich rozpadu.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;"><i><b>* informacja podana za http://wikipedia.pl/ - użyłam tego źródła nie jako najbardziej miarodajnego, czy wiarygodnego, ale przez wzgląd na najbardziej skondensowany, choć miejscami niepełny, opis. Opis problemu alkoholowego sukcesywnie uzupełniany będzie w postach, a teraz to kwestia rozpoczęcia tematu, znalezienia początku drogi. </b></i></div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-5702217394700586571.post-67575039145363739602011-11-29T10:55:00.000+01:002011-11-29T10:57:09.222+01:00trudny temat<div style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;"></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;"><span style="font-size: 12pt;">W życiu bywa tak, że przychodzi w końcu dzień, w którym można już tylko iść dalej lub odejść na zawsze. W tym samym życiu, każdy ma własną drogę do przebycia. Czasem jest łatwiej, czasem trudniej. Czasem bywa też, że jest dla nas prawie normalnym to, co dla innych jest nie do przyjęcia. O Takim właśnie stanie będę tutaj pisać. O stanie niemożliwym do przyjęcia i stanie, na który nigdy i nigdzie nie powinno być zgody, ani przyzwolenia.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: "Courier New",Courier,monospace;"> </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;"><span style="font-size: 12pt;">Jak często spotykacie się z alkoholizmem? Kto jest tak naprawdę alkoholikiem? Kto tylko nadużywa alkoholu, a kto zwyczajnie pije okazyjnie? Bardzo łatwo powiedzieć: „To alkoholik”, ale czasem trzeba się zatrzymać i zastanowić, kto tak naprawdę jest alkoholikiem i co z tym tak na prawdę się wiąże. Przede wszystkim natomiast warto się zatrzymać i zastanowić jak pomóc takiej osobie, a kiedy i jak pomóc bliskim osoby z poważnym problemem alkoholowym.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: "Courier New",Courier,monospace;"> </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;"><span style="font-size: 12pt;">Najważniejsze jednak, z mojego punktu widzenia, jest jednak to jak pomóc bliskim, często maltretowanym i fizycznie i psychicznie. Zastraszonym i przekonanym, utwierdzanym, o swojej samotności z problemem, nie mających dość odwagi, przekonania, czy wiedzy, gdzie i w jaki sposób mogą szukać pomocy… bo przecież często jest tak, że za każdą próbę walki o siebie, o swój spokój, o pomoc, przyjdzie im zapłacić. Ceny zaś bywają różne, nieprzewidywalne, niewymierne, niezasłużenie wysokie.</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;"><span style="font-size: 12pt;">Spokojna Noc to blog o tym jak walczyć o tytułową „spokojną noc”, bo przecież najwięcej krzywdy dzieje się kiedy inni śpią, kiedy nikt nie słyszy i nie może przypadkiem zobaczyć, a wokoło znajdują się tylko osoby ignorujące sytuację lub te które boją się nocy na tyle, że jedynym, prostym marzeniem wieczora jest: aby był już ranek, aby można było wyjść i schować się gdzieś daleko od własnej codzienności… co nie znaczy, że złe rzeczy dzieją się tylko nocą!</span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: "Courier New",Courier,monospace;"> </span></div><div class="MsoNormal" style="font-family: "Courier New",Courier,monospace; text-align: justify;"><span style="font-size: 12pt;">Po trzydziestu latach moja mama w końcu zgodziła się działać. Od szesnastu lat nie była potrzebna mi jej zgoda na działanie, ale, ale za moje próby dążenia do wolności i spokoju, płacilibyśmy wszyscy po równo, dlatego tak ważne i istotne było aby była to nasza wspólna decyzja. O co chodzi i dlaczego jest tak, a nie inaczej to temat na inne, kolejne notatki. Notatki o tych trudnych dniach, nieprzespanych nocach i wspomnieniach, ale też notatki o tym jak ja szukam pomocy, gdzie, dlaczego i w jaki sposób, oraz co chcę osiągnąć i czy zbliżam się do wybranego celu. </span></div>Spokojna Nochttp://www.blogger.com/profile/01788135796302322989noreply@blogger.com6